De zin en onzin van cognitieve gedragstherapie
30 oktober 2022Ik heb hier al meerdere keren op Twitter mijn ongenuanceerde mening over laten horen maar voel de behoefte om die toch wat te nuanceren, en dus is het tijd voor een artikel. Ik heb cognitieve gedragstherapie wel eens vergeleken met paracetamol: het wordt aangeraden als panacee voor elk probleem door bijna elke dokter, kan tijdelijke en milde problemen verlichten, maar is niet altijd een goede oplossing voor een structureel probleem en kan je problemen ook maskeren tot op het punt dat ze niet meer herkend worden en je er maar blijft rondlopen. Ook kan het in sommige gevallen je problemen verergeren.
Wat is cognitieve gedragstherapie?
Cognitieve gedragstherapie, ook wel CGT, is een verzamelnaam voor verschillende (immens) populaire therapievormen in de GGZ. Het wordt vaak onder verschillende namen en vormen aangeboden maar is gestoeld op dezelfde principes. Zo heb ik ‘zelfbeeldtherapie’ gehad gebaseerd op CGT en andere soorten cognitieve gedragstherapie. Sommige soorten CGT zijn aangepast aan de psychische problemen van de cliënt.
Cognitieve gedragstherapie wordt gebruikt voor de behandeling van een breed scala psychische problemen. Angsten, depressies, OCD, psychoses en eetstoornissen bijvoorbeeld. CGT is daarnaast ook -naast medicatie– de behandeling die het meeste wordt gebruikt voor ADHD.
Wat doet cognitieve gedragstherapie?
Cognitieve gedragstherapie gaat uit van de theorie dat niet gebeurtenissen zelf iemands negatieve gevoelens en gedrag veroorzaken. Het gaat in plaats daarvan om de ‘bril’ waardoor je deze gebeurtenissen ziet en die je wereldbeeld kleurt. Als je dit beter leert begrijpen leer je stil te staan dat de gedachten die je hebt niet op de realiteit zijn gebaseerd. Daarna kun je leren hoe je negatieve (niet-helpende) gedachten kunt ombuigen naar positieve (helpende) gedachten.
Hoe je je gedraagt bepaalt daarnaast -volgens de principes van cognitieve gedragstherapie- voornamelijk hoe je je voelt. Als je bijvoorbeeld vanwege angsten bepaalde dingen of activiteiten vermijdt, versterk je daarmee je angst. En als je jezelf niet goed kan beheersen heb je meer last van impulsiviteit.
Werkt cognitieve gedragstherapie?
In sommige gevallen: ja. Het hangt soms ook een beetje af van of de specifieke vorm van cognitieve gedragstherapie bij jou aansluit. Maar er zit helaas wel een maar bij, die ik zal behandelen in latere alinea’s.
Cognitieve gedragstherapie kan goed werken als je depressies, angsten of andere psychische problemen inderdaad niet gebaseerd zijn op realiteit of geleefde ervaringen. Maar ook als je bijvoorbeeld last hebt van wanen, psychoses of hallucinaties – die ook niet gebaseerd zijn op de realiteit. Het kan je helpen om negatieve spiralen te herkennen en actie te ondernemen voor je er in mee wordt gezogen. En omdat het zo’n ontzettend populaire therapievorm is wordt het bijna overal ingezet.
Veel GGZ-professionals zien het als dé oplossing voor de meeste psychische problemen. Een valkuil daarin is, is dat ze vaak niet meer goed weten wat ze verder moeten doen als de cognitieve gedragstherapie niet werkt, waarop cliënten soms worden afgeserveerd als ’te complex’ en aan hun lot worden overgelaten.
Wanneer werkt het niet?
Ik heb jarenlang cognitieve gedragstherapie gehad. Voor mij werkt het niet en zorgde eigenlijk voor veel meer problemen dan die ik al had. Voor veel andere mensen werkt het ook niet.
Waarom niet? Het heeft te maken met validisme: hoe de samenleving neurotypen zoals autisme en ADHD marginaliseert.
Een tijd geleden is er een studie verschenen waaruit bleek dat ADHD’ers van 10 jaar oud al gemiddeld 20.000 meer negatieve opmerkingen hebben gekregen dan hun neurotypische leeftijdsgenoten. Volgens een ander onderzoek hebben autistische jongvolwassenen een tot 4x zo grote kans om gepest te worden.
Veel van onze bijkomende psychische problemen worden dus veroorzaakt door geleefde ervaringen en zijn gebaseerd op de realiteit. De sociale angsten waar veel autistische mensen mee kampen, zijn dus gebaseerd op ervaringen die echt zijn. De rejection sensitive dysphoria die zo veel voorkomt onder ADHD’ers, is gebaseerd op echte ervaringen.
Waarom werkt die cognitieve gedragstherapie dan niet?
Het is natuurlijk goed om jezelf af en toe te vertellen dat je als ADHD’er en/of autist geen waardeloze asociale nietsnut bent. Bijvoorbeeld als je problemen hebt met je concentratie, het omgaan met neurotypische mensen en/of je executieve functie.
Maar als de wereld om je heen dat (impliciet) tegen je blíjft herhalen, en als gevolg daarvan je jezelf blijft proberen te conformeren naar een neurotypische standaard waar je nooit aan zal kunnen voldoen; daar is geen cognitieve gedragstherapie tegen opgewassen. Want de reacties daarop blijven komen, hoe positief je ook in het leven staat.
Omdat je in feite een maatschappijbreed probleem in jezelf blijft zoeken en in jezelf wilt oplossen.
Kijken naar de oorzaak van psychische problemen
In het geval van autistische mensen en ADHD’ers en andere neurotypen waarbij je een hoge prikkelgevoeligheid hebt kan cognitieve gedragstherapie op een andere manier averechts werken. Het is daarom belangrijk om altijd heel goed te kijken naar de oorzaak van je problemen.
Ik sprak een tijd geleden iemand die autistisch is en bang was om naar de supermarkt te gaan. Deze angst werd behandeld met exposuretherapie: een onderdeel van cognitieve gedragstherapie die vaak ingezet wordt bij de behandeling van angst. Hierbij werd deze persoon gedwongen om tóch naar de supermarkt te gaan. Zo kon deze leren dat het niet eng is.
Maar de oorzaak van de angst kwam vanwege de vele prikkels in de supermarkt. De paniekaanvallen waren in feite geen paniekaanvallen maar autistische meltdowns. De exposuretherapie zorgde eigenlijk alleen maar voor méér meltdowns, en maakte het probleem dus alleen maar erger.
Wanneer systemische marginalisatie de oorzaak is van psychische problemen
Daarnaast houdt cognitieve gedragstherapie vaak geen rekening met dingen als institutionele marginalisatie. Dat komt omdat bijna alle psychiatrische wetenschap gebaseerd is op onderzoek naar witte, cisgender, hetero jongetjes. Ook de meeste psychologen en psychiaters zijn nog altijd wit.
Maar als je Zwart bent en bijvoorbeeld institutioneel racisme ervaart is je situatie heel anders. Je kan de geïnternaliseerde gedachten daarover niet altijd zo maar ‘omkeren’ met cognitieve gedragstherapie.
Want het institutioneel racisme in de samenleving blijft bestaan, en blijft de hele dag door impliciet en expliciet bevestigen dat de Zwarte persoon minder waard is dan een witte persoon. Dat is een maatschappijbreed en heel echt probleem, wat je niet alleen in jezelf zou moeten zoeken.
Hetzelfde geldt bijvoorbeeld als je problemen veroorzaakt worden door queer- of transhaat. Het zijn problemen die afkomstig zijn van hoe de samenleving met jou omgaat.
Wat gebeurt er als cognitieve gedragstherapie niet werkt?
Ik heb zoals ik eerder al vertelde zelf jarenlang cognitieve gedragstherapie gehad, dus ik kan hierover meepraten. Het voelde voor mij een beetje alsof ik mezelf aan het gaslighten was. Ik bleef maar bij mezelf herhalen dat ik bepaalde gedachten niet mocht denken en gevoelens niet mocht voelen.
Dat zorgde ervoor dat ik nog meer ging maskeren dan ik al deed, en dat ik soms (meestal ’s nachts) urenlang verstrikt kon zitten in mijn gedachten. Ik bleef mezelf maar proberen te overtuigen dat mijn geleefde ervaringen irrationeel waren en dat het allemaal in mijn hoofd zat. Inmiddels heb ik nog altijd moeite met het toelaten van mijn gevoelens en gedachten zodat ik er op een gezonde manier mee om kan gaan. Ik denk dat dat een van de redenen is dat ik zo lang geen autismediagnose heb gehad. Pas na 7 jaar vruchteloze cognitieve gedragstherapie, nota bene in een autismecentrum, kreeg ik die.
Bij mijn EMDR-traject waar ik op dit moment mee bezig ben ben ik er achter gekomen dat ik bepaalde trauma’s en gedachten daarover nog steeds moeilijk kan accepteren vanwege diep ingesleten CGT-principes die nog steeds effect op me hebben. Zo kon ik bijvoorbeeld niet accepteren dat ik een verstoord lichaamsbeeld heb omdat ik vond dat deze gedachten niet oké waren. Ik ben namelijk een groot voorstander van body neutrality en fat liberation, en identificeerde deze gedachten als geïnternaliseerde vethaat.
Het kostte me heel wat sessies om me te beseffen dat ik me in feite uit mijn body dysmorphia probeerde te CGT’en. Pas toen ik dat doorhad, kon ik het accepteren en werken aan herstel.
Maar wat werkt er dan wél als cognitieve gedragstherapie niet werkt?
Wat er wel werkt, is afhankelijk van je problemen en van je situatie. Maar wat goed is, is om de oorzaak van je psychische problemen als uitgangspunt te nemen.
Als deze veroorzaakt zijn door marginalisatie is het denk ik belangrijk dat je een therapeut of psycholoog zoekt die hier (het liefst geleefde) ervaring mee heeft. Verschillende mensen van kleur, waaronder Nihâl Esma Altmış, hebben mij verteld dat het bij trauma en psychische problemen die veroorzaakt worden door racisme belangrijk is om een therapeut te hebben die geleefde ervaring hiermee heeft en culturele verschillen begrijpt vanuit de eerste persoon.
Ik denk dat ik het ook heel fijn zou vinden om een therapeut te hebben die zelf ook autistisch is. En die begrijpt hoe het is om als autist te navigeren in een neurotypische wereld. Dat heb ik helaas nog niet meegemaakt. Gelukkig heb ik wel mijn volgers op Instagram en Twitter en de mensen die reageren op mijn blogs op mijn website. Ik leer elke dag ontzettend veel bij van jullie geleefde ervaringen die jullie met mij delen.
Als je psychische problemen veroorzaakt worden door trauma kan traumatherapie een uitkomst bieden, eventueel met aanpassingen als je bijvoorbeeld autistisch bent. En als je bijvoorbeeld angsten hebt door overprikkeling, kun je gaan voor hulpmiddelen zoals een noisecancelling koptelefoon bij situaties met harde geluiden of een zonnebril tegen fel licht. Of bijvoorbeeld het anders inrichten van je leven om de prikkels te verminderen. Je kan boodschappen bijvoorbeeld ook thuis laten bezorgen en je hoeft jezelf geen meltdowns te geven als je de prikkels in een supermarkt echt niet trekt.
Wat heb jij zelf als helpend ervaren voor het accepteren van en dealen met je psychische problemen?
Goed artikel! Ik heb zelf gelukkig geen ervaring met cognitieve gedragstherapie, maar dit zou ook voor míjn onzekerheid geen oplossing zijn. Die vloeit namelijk voort uit wat deze neurotypische wereld van mij verwacht, en altijd weer de (impliciete) teleurstelling en onbegrip als ik daar niet aan kan voldoen. Zelfs van mensen die mij al mijn hele leven kennen. Ik herken me dan ook zeker wel in de paragraaf “Waarom werkt die cognitieve gedragstherapie dan niet?”.
Wat fijn dat je dit zo goed verwoord hebt. Ik ben zeker niet slecht met schrijven, maar het uitdrukken wat er in me omgaat kan ik toch echt niet zo helder als jij. Dank je wel.
Waarom het niet werkt en wat er gebeurt als het niet werkt zijn heel herkenbaar.
Ik heb jaren verschillende soorten CGT gehad.
“Je moet er ookwel voor ópenstaan” en variaties gaf mij het gevoel dat ik de therapie verkeerd deed en het harder moest proberen. Deze neerwaartse spiraal gaf me een nog dieper gevoel van mislukking en wanhoop en dat alles wat niet goed ging exclusief aan mij lag. Het feit dat voortgang een voorwaarde was om mijn baan te behouden (het voor velen van jullie vast bekende “verbetertraject”) hielp ook niet.
Wat CGT me vooral bijbracht was dat *wat* ik ervaarde en voelde fout was. Ik was te gevoelig en in mijn ervaring van emoties na alle afwijzingen en negatieve interacties waar ik dagelijks mee te maken had en die ik niet begreep. Sommige psychologen verloren zichtbaar hun geduld bij het gebrek aan voortgang. Mijn onkunde om daar wat aan te doen was een dubbele laag afwijzing.
Ik leerde dat ik niet kon en mocht vertrouwen op mijn ervaring van wat er met mij gebeurde, op mijn intuïtie als je het zo mag noemen. Mijn zelfvertrouwen werd compleet afgebroken. Dat het niet goed voelde werd afgedaan met “therapie is niet makkelijk en hard werken en kan pijnlijk zijn”.
Die hele ervaring gaf de >10 jaar erna alle ruimte om dingen die mij behulpzaam leken, oplossingen die vanuit mij kwamen gemakkelijk af te laten serveren door mijn (werk) omgeving. Ook stond ik open voor wat achteraf psychologisch misbruik of pesten in de werksfeer was. Logisch. Want ik ” zag het toch verkeerd” en “Zo moet je dat niet zien” . Het lag toch aan mij, dus waar haalde ik het vandaan om aanpassingen in de omgeving voor te stellen of te menen dat ik verkeerd behandeld werd?
Daarmee heeft CGT in de jaren 2005 – 2012 het verbeteren van mijn levenskwaliteit ernstig tegen gehouden en verslechtering gebracht toen ik op mijn kwetsbaarst was. Ik denk dat ik kan stellen dat het heeft bijgedragen aan het in een diep depressie raken en het lang voortduren van die depressie.
Wat hielp WEL?
In de loop der lange jaren heeft het delen van ervaringen met andere mensen met autisme (of autisten) me weer meer mens gemaakt. Zij hebben me eigenlijk psycho-educatie gegeven Gevalideerd dat ik niet gek was in hoe ik de wereld en reacties ervaarde. Zo heb ik weer meer geleerd op mezelf en mijn beoordeling van situaties en oplossingen te vertrouwen. Ik denk dit me het meest geholpen heeft in het leren accepteren. Daarnaast is het van onschatbare waarde geweest dat mijn vriendengroep accepteerde dat ik deed wat nodig was voor mijn welzijn en geluk. Ook al begrepen ze het niet helemaal of ging het tegen de groepsnorm in. Mijn geluk en welzijn was belangrijker voor hen dan conformering. Ik ben het waard.
Dit helpt nog steeds, vooral bij stigmatiserende boodschappen in de media. Of als ik mijn autisme met een nieuw persoon bespreek en deze mijn dagelijkse worsteling bagatelliseert met een versie van “je ziet er niet autistisch uit”. Dan denk ik: “Wie ben jij nu helemaal, wat weet jij er nou van en wat maakt mij het uit wat jij vindt? Ik ken mij en mijn vrienden kennen me en weten beter. En dat er toe.”
(Grappig genoeg zou je dat een voorbeeld kunnen vinden van het typische CGT om-denken, hahaha.)
EMDR heeft me een paar decennia later ook wat geholpen. Inderdaad ook tegen het trauma van die periode. Ik trof daar voor het eerst een therapeute aan die ook empathische feedback gaf. Dat hielp ook.
Ik vind dit een hele interessante artikel. Ik ga namelijk beginnen met cognitieve gedragstherapie volgende week en dit maakte me een beetje bezorgd omdat ik adhd heb en last van RSD heb!
Ik krijg een therapie waar je bepaalde situaties zal herleven en dan ga ik reageren er op zoals ik eigenlijk zou willen reageren en niet zoals ik het toen deed zoals bijvoorbeeld niet durven opkomen voor mezelf.
Ik ben de naam vergeten van deze methode, ze gebruikte een Engelse naam er voor.
Maar nu maak ik me een beetje zorgen er over dat het niet zou werken! (٥↼_↼) Maar ik weet wel waar mijn onzekerheid vandaan komt en de boosheid die ik voel dus misschien valt het best wel mee.
Ik geloof niet meer in CGT, je kan er verstrikt in raken, alsof je niet mag denken wat je denkt. Ik zou zeggen google eens Jan Geurtz. Waar CGT de westerste aanpak is, is het er laten zijn van gedachtes, gevoelens en emotie meer de oosterse aanpak. Ik plaats van vechten en aangaan (CGT), het er laten zijn, vriendelijk observeren, en voelen, zijn met wat is. Doe er je voordeel mee…
Fijn dat ik dit artikel tegen ben gekomen.
Ik worstel al jaren met depressie. Ook ik heb meerdere keren cgt gehad wat mij niet geholpen heeft. Zelf aan de slag gegaan met mijn gedachten te ‘beheersen’ met als gevolg dat ik eigenlijk geen emoties meer voel. Als er iets is om blij te zijn dan weet ik dat, maar voel het niet. Verdriet uitte ik in boosheid, want verdriet slaat je lam. Gedachten die verdriet opwekken heb ik verbannen. De enige emotie die ik wel echt voel is boos zijn. Na weer een periode van depressie nog maar eens geprobeerd hulp te krijgen. Na de eerste keer hulp vragen kreeg ik te horen dat ik niet toegelaten kon worden, omdat ik geen succes nummer ( zo zie ik dat) zou zijn. Afgelopen april weer aangemeld met spoed. Toen kon ik in augustus starten. Met cgt. Dit heb ik.geweigerd. Dus nu ploeter ik maar zelf weer door. Sinds een klein jaar vind ik het ook nodig om mezelf ontzettend uit te schelden en om heel erg boos te zijn op mezelf. Dit lijken een soort aanvallen. Als zo’n aanval weer voorbij is dan denk ik niet zo slecht over mezelf.
Al met al blijf ik zoeken naar alles wat mij houvast zou kunnen geven.